Úlohou našej zdravotnej sestry je okrem odbornej ošetrovateľskej práce, organizovať prácu v ambulancii tak, aby sme mohli počas ordinačných hodín vyšetriť čo najviac pacientov.
Dňa 4. februára bol na tejto stránke publikovaný príspevok Ladislava Lenčuchu o incidente z toho dňa v čakárni súkromnej urologickej ambulancie, ktorá sídli v prenajatých priestoroch Hornooravskej nemocnice v Trstenej.
Vzhľadom k enormnému záujmu verejnosti a početným ohlasom na článok považujem ako lekár zodpovedný za chod tejto ambulancie, ako aj prácu svojich zamestnancov, reagovať. Chcel by som vysvetliť niektoré z poloprávd, alebo úplných neprávd, vedomých či nevedomých, uvedených v pôvodnom príspevku a poopraví tak mienku nielen oravských ale aj všetkých slovenských občanov o údajnej arogantnosti zdravotných sestier.
Podstatou problému, ktorý opísal pán Lenčucha bolo vraj arogantné správanie našej zdravotnej sestry, ktorej úlohou je, okrem odbornej ošetrovateľskej práce, organizovať prácu na ambulancii tak, aby sme mohli počas ordinačných hodín vyšetriť čo najviac pacientov s čo najmenším zdržaním.
[content type="avizo-clanok" id="8131761" url-type="sme-article" title="Prečítajte si članok, na ktorý autor reaguje" img="https://m.smedata.sk/api-media/media/image/sme/8/57/5733868/5733868.jpeg?rev=2"]Úbohé, pacienti chodia na vyšetrenie o štvrtej ráno. Prečo?[/content]
Vyskúšali sme viac spôsobov objednávania
Za uplynulých desať rokov činnosti ambulancie sme vyskúšali viaceré spôsoby organizácie práce, prihlasovania či objednávania pacientov. A musím konštatovať, že vždy bol niekto nespokojný, či už kvôli dĺžke čakania v čakárni, alebo pocitu nespravodlivosti, že ho niekto predbehol.
Najskôr sme vykladali papier na zapisovanie deň pred samotným ordinovaním. Pacienti to zneužívali tak, že už v ten deň sa viacerí zapísali do poradia na popredné miesta a keď ráno prišli prví pacienti do čakárne, čakalo ich nepríjemné prekvapenie. Často sa ocitli v poradí za desiatimi i viac zapísanými pacientmi z predchádzajúceho dňa. Tí potom prichádzali a dožadovali sa okamžitého vyšetrenia, veď boli zapísaní skôr. Spravodlivé? Ako pre koho.
Preto sme spôsob zapisovania zmenili. Papier na zapisovanie pacientov sme začali vykladať v deň ordinovania ráno. Celá doba ordinovania bola rozdelená na dvojhodinové okná, pacienti sa dokonca nemuseli zapísať v poradí ako prišli, ale mohli si vybrať najvhodnejší čas, napríklad medzi 12.00 – 14.00 h a mohli sa do čakárne vrátiť až vtedy. Minimalizovalo to počet pacientov v čakárni, mnohí si stihli v ten deň vybaviť aj iného lekára, či vrátiť sa do práce, alebo domov.
Prekážalo to však ľuďom, ktorí nemali kam ísť, pacientom so zhoršenou mobilitou, starším pacientom, ľuďom, ktorí museli prísť ráno autobusom zo vzdialenej dediny o piatej a ak nestihli autobus, napríklad o desiatej, tak ich po ošetrení u nás čakalo ešte niekoľko hodín čakania na autobus v neskorých poobedňajších hodinách. Oni sedeli v čakárni a vo chvíli, kedy sa už tešili, že sú na rade, tak prišiel niekto zvonka, zapísaný v danom poradí v určitom časovom okne a predbehol ich. Spravodlivé? To závisí od uhla pohľadu, však?
Časom si však mnohí zvykli na to, že prichádzali až ku koncu ordinačných hodín, presvedčení, že musia byť vyšetrení, veď sa niekedy počas dňa zapísali. Bolo im jedno, že ich takto povedzme o druhej, pol tretej prišlo ďalších päť, desať, domnievali sa, že lekár a sestra sú predsa povinní pracovať, kým je niekto v čakárni. V ten deň päťdesiaty? Šesťdesiaty? V našej ambulancii bežné poradové číslo.
Má lekár vybaviť pacientov sto? Kde je tá hranica, kedy diagnostika a liečba pacienta prestáva byť bezpečná a stáva sa hazardom so zdravím? Narastali konflikty, opäť neriešiteľná situácia.
Ďalšou možnosťou bolo zapisovanie poradia podľa zdravotných kariet, ktoré si pacienti mali v deň ordinovania priniesť a odovzdať ich sestre. Fungovalo to pár mesiacov, zdravotná sestra si dala vyrobiť stojan na karty, aby ich pacienti nenechávali pohodené v čakárni na lavičkách. Očakávali sme, že poradie bude takto jasne definované a prestanú hádky medzi pacientmi.
Opäť sme sa mýlili, už po krátkom čase si niektorí našli spôsob ako sa predbehnúť, svoje zdravotné karty zasúvali medzi už uložené karty a potom sa dožadovali v tom poradí aj vyšetrenia. Spravodlivé? Asi uznáte, že nie. Opakovane pacienti, ktorí trpezlivo čakali na poradie, žiadali sestričku, aby zakročila. Ako? Je snáď zdravotná sestra represívna zložka, ktorá má nastoľovať poriadok medzi ľuďmi? Sme v jasliach, väznici? Má na to oprávnenia, kompetencie? Asi budú čitatelia so mnou súhlasiť, že nemá.
Aby nikto nemal pocit krivdy
V posledný januárový štvrtok som po zrelej úvahe a skúsenostiach rozhodol, že zakladanie kariet do stojana nerieši situáciu, vždy sa nájdu ľudia, ktorí budú chcieť oklamať systém či ostatných pacientov. A preto sme systém upravili tak, ako bolo uvedené aj na výveske, ktorú citoval pán Lenčucha. „Dňa 4. 2 2016 máme onkologický deň, preto vyšetríme iba 30 pacientov v rade. Prosím sledovať si poradie, ako ste prišli, sestrička o 7.00 h zapíše 30 pacientov do poradia. Viac pacientov nedokážeme ošetriť. Výnimkou sú akútne stavy, o ktorých rozhodne lekár. Ďakujeme za pochopenie."
Len a len od pacientov závisí v akom čase sa dostavia do čakárne, nie je žiadny dôvod vstávať o štvrtej, keby všetci pacienti prišli medzi pol siedmou a siedmou, boli by ošetrení v rovnakom poradí ako keď prídu medzi štvrtou a pol siedmou.
Našim cieľom bolo zabezpečiť, aby si pacienti strážili poradie, aby nikto nemusel mať pocit krivdy a nespravodlivosti. Ak v rade na banány fungovala ľudová kontrola, tak by mala aj teraz. Pán Lenčucha kritizoval aj obmedzenie počtu pacientov na 30.
V ten deň sme „nevybavili“, ale ošetrili 20 vopred objednaných pacientov s onkologickým urologickým ochorením, ktorí v pravidelných, presne stanovených intervaloch musia prísť na podanie protinádorovej liečby a nemôžem ich poslať spred dverí ambulancie preč len preto, že prišlo 60 iných pacientov. A „vybavili“ sme ďalších 33 pacientov s urologickými nenádorovými ochoreniami. A na záver sme „vybavili“ pre Hornooravskú nemocnicu štyri konzíliárne vyšetrenia, ktoré nám nikto nezaplatí, robíme ich zadarmo, v rámci desaťročnej korektnej spolupráci s nemocnicou.
To všetko preto, aby oravských pacientov nemuseli sanitkou prevážať napr. do Martina. Zdá sa vám počet celkovo 57 ošetrených pacientov nízky? Začal som ordinovať ešte pred ôsmou, keďže som ešte riešil so sestričkou incident pána Lenčuchu. Ordináciu sme pre pacientov zatvorili niekedy po 15. hodine. Ďalšiu hodinu som pre zdravotné poisťovne vytváral faktúry a diskety na spracovanie poskytnutej zdravotnej starostlivosti za uplynulý mesiac.
Bol by ktorýkoľvek čitateľ, potenciálny pacient, šťastný, že ho povedzme o piatej, šiestej večer vybavuje lekár a sestra, ktorí v ten deň bez obeda, bez prestávky (ako to je každý štvrtok v našom prípade) ordinovali povedzme 10 hodín?
Kde je hranica počtu vyšetrených pacientov za deň?
Vrátim sa k danému incidentu pána Lenčuchu s našou zdravotnou sestrou. Predpokladám, že z uvedených faktov čitateľ vie pochopiť, aká je niekedy situácia v čakárni napätá, ako pacienti hundrú, nadávajú na nás, na systém. Ak sa pán Lenčucha pýta, prečo musia chodiť pacienti do ambulancie o štvrtej ráno, odpoviem jednoducho a logicky. Nemusia. Ak by tí istí pacienti prišli do ambulancie o 6.30 h, pár minút pred príchodom sestry, alebo aj po ňom, tak v takom istom poradí by sa bez čakania zapísali do poradia.
Že niekto chce byť za každú cenu prvý? Máme snáď zakázať občanom tejto republiky voľný pohyb? Prikazovať im, ako sa majú správať? To snáď nie. Je dôvodom ich správania obava, že sa nedostanú na vyšetrenie? Ak áno, pýtam sa, je fyzicky a psychicky možné ošetriť povedzme viac ako 50 až 60 pacientov za deň?
Takže hranica by mala byť, od nás však len zriedka odchádzajú odmietnutí pacienti (nikdy nie akútni), zvyčajne vybavíme priebežne všetkých, ktorí v ten deň prídu do čakárne. No a ak má byť normou, že lekár a sestra majú počas ordinačných hodín vyšetriť „nekonečný“ počet pacientov, tak treba zmeniť zákony a prikázať lekárom a sestrám, aby odovzdali občianske preukazy a stali sa nevoľníkmi či otrokmi a slúžili až do vyčerpania. A lekári a sestry sa zariadia - buď takéto postavenie v spoločnosti prijmú, alebo sa prestanú zaujímať o poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Tak to je napríklad v Holandsku, kde lekári nechcú slúžiť v nemocniciach, pretože ich voľný čas im žiadne peniaze nenahradia, tých majú dosť .
Očakával som od vás konštruktívny rozhovor
Mnohí pacienti sa ma často pýtajú: „Ako sa po celom dni ordinovania, ošetrenia povedzme 50 pacientov, ešte dokážete na nás usmievať, zažartovať?“ A týka sa to aj našej zdravotnej sestry, mnohí pacienti jej pri odchode poďakujú. Áno, sú aj takí, ktorí pohundrú, najmä na dlhšie čakanie. Ale už som bol svedkom viacerých ospravedlnení našich pacientov našej sestričke za „povolenie nervov“, zvýšený hlas. A chodia ku nám ďalej, bez stopy krivdy, nespokojnosti. Stačilo si vysvetliť situáciu, okolnosti, podmienky za akých pracujeme. A presne to som očakával od vás, pán Lenčucha, konštruktívny rozhovor.
Naša zdravotná sestra vás (resp. vášho otca, nášho pacienta) podľa môjho názoru oprávnene nechcela zapísať na poradia len preto, že vy ste tvrdili, že ste boli siedmy, čo vám mohol potvrdiť pacient ôsmy v poradí a bol by pokoj, ale neurobil to. Ak by to urobila, bez dôkazu, svedectva, nabudúce by sa ktokoľvek mohol domáhať lepšieho poradia „lebo povedal“.
Mechanizmus zapisovania bol jasne uvedený, vy sám ste ho odfotografovali a poskytli tak dôkaz. Nesplnili ste jedinú jednoduchú požiadavku „...prosím sledovať si poradie ako ste prišli...sestrička zapíše do poradia...“, ktorá mala zabezpečiť spravodlivé poradie pacientov. Iných 20 či 30 pacientov sa aj napriek tomu bez problémov zapísalo do poradia. Vy jediný ste váš problém, nespokojnosť začali riešiť krikom. Nie zvýšeným hlasom ako uvádzate. Viacerí pacienti mi v ambulancii počas dňa spontánne povedali, že ste kričali a že to bolo otrasné a cítili sa nepríjemne. A čo je horšie, a to ste akosi zabudli v článku uviesť, na našu zdravotnú sestru ste sa dokonca zahnali rukou. Neudreli ste ju, chvalabohu, verím, že ste to ani nemali v úmysle, bolo to možno len nechcené gesto, ale to bol hlavný dôvod, prečo som s vami chcel hovoriť.
Ja som výslovne prikázal zdravotnej sestre, že s vami chcem hovoriť, že nie je možné takto riešiť akýkoľvek problém. A keby ste mali čisté svedomie, tak do tej ambulancie vstúpite spolu s otcom.
Po rannom incidente som mal pocit, že sestričke by prospelo, aby odišla domov, stres jej nepridal na pracovnej pohode, ale trpezlivo celý deň vybavovala agendu, ošetrovala pacientov. A potom si prečítala článok, ktorý ju bez možnosti obrany vykreslil pred celým národom, jej príbuznými, rodinou, priateľmi ako arogantnú, bezočivú, drzú, dôležitú.
Predstavte si, s tým slovom „dôležitá“ s vami úplne súhlasím. Bez nej by moja práca bola oveľa, oveľa komplikovanejšia a ťažšia. Som šťastný, že takúto zdravotnú sestru máme. Vážim si ju a verím, že aj po takomto nepríjemnom incidente bude u nás pracovať aj naďalej.
Situácia bola podľa všetkého napätá, tak ako vždy, keď sa v miestnosti 5 x 5 metrov stretne 30 až 40 ľudí, ale podľa môjho názoru, či sa vám to páči, alebo nie, nemáte žiadne právo vystupovať takto, nie ako klient/pacient voči sestre, ale ani ako človek voči človeku. Ak ju ste ohodnotili podľa jej odpovedí a reakcií voči vám ako arogantnú, tak na základe získaných informácií možno vaše správanie hodnotiť ako agresívne. Vášho otca, dôstojného starého pána, ktorého sme u nás v ten deň následne vyšetrili, ste priviedli do nezávideniahodnej situácie. Hneď po vstupe do ambulancie som ho ubezpečil, že tento incident nebude mať žiadny vplyv na náš vzťah pacient – lekár, či pacient – sestra. Napriek tomu, že to od neho nikto nežiadal, spontánne sa nám ospravedlnil.
[content type="avizo-clanok" id="8131761" url-type="sme-article" title="Prečítajte si članok, na ktorý autor reaguje" img="https://m.smedata.sk/api-media/media/image/sme/9/57/5733869/5733869.jpeg?rev=2"]Úbohé, pacienti chodia na vyšetrenie o štvrtej ráno. Prečo?[/content]
K reakciám na diskusnom fóre
Pán Lenčucha, a tiež mnohí rozhorčení pacienti alebo ich príbuzní, dávajú na diskusnom fóre návody na vyriešenie objednávania pacientov. S plnou vážnosťou a znalosťou reality prehlasujem, že objednávanie pacientov po vzore Nemecka, Rakúska, Anglicka, Talianska či iných krajín na západ od našich hraníc nemôže u nás (všeobecne na Slovensku) v danej chvíli vo väčšine ambulancií fungovať.
Prečo? Pretože v tých krajinách má špecialista vyhradených pre každého pacienta fixných 30 minút, teda počas pracovnej doby vybaví od 10 do 15 pacientov. Ak niekto tvrdí iné, s najväčšou pravdepodobnosťou klame. Bol som vo viacerých krajinách na stáži, je to tak.
Samozrejme, v takom prípade nie je problém objednať v polhodinových intervaloch pacientov na vyšetrenie. Čakáreň je prázdna, nikto nekričí, nie je nervózny, sestrička sa usmieva, lekár vysvetlí pacientovi aj posledné detaily poskytnutej zdravotnej starostlivosti. Účet? Zhruba 150 až 200 eur za vyšetrenie, ďalších 150 až 180 eur za ultrazvuk a podobne - cez poisťovňu alebo v hotovosti. Obraz o ekonomike, či už finančnej alebo časovej si spraví každý čitateľ sám. Počet vyšetrených pacientov za mesiac? Optimálne cca 150 až 200, možno aj menej, pretože väčšina týchto lekárov zároveň operuje v určené dni svojich pacientov, či už v štátnej alebo súkromnej nemocnici, prípadne formou jednodňovej chirurgie. Ako dlho trvá objednanie pacienta k špecialistovi? Ak nejde cez pohotovosť ako urgentný stav, tak niekoľko týždňov až mesiacov (z vlastnej skúsenosti, pacienti z Anglicka, Talianska).
Realita v našej ambulancii? Priemerný počet pacientov za deň? 50 až 55. Doba objednania? Priebežne, teda pacient má problém, obvodný lekár mu napíše výmenný lístok, špecialista (ja) v najbližší štvrtok vyšetrím. Zriedka, extrémne zriedka čaká pacient do ďalšieho týždňa.
Ako by mal teda vyzerať objednávací systém? Dvaja pacienti za hodinu ako v Nemecku? Kam pôjdu tí ostatní, na ktorých sa neujde? Veď pánovi Lenčuchovi sa 30 vyšetrených za deň zdalo málo (len to by bol 15-hodinový pracovný čas, bez prestávky). Alebo 7 až 8 pacientov za hodinu, aby som ich stihol v ten deň všetkých vybaviť? Akú dlhú dobu vyšetrenia u jednotlivého pacienta si mám dopredu stanoviť? Ak ich nevybavím, kam pôjdu? Do Martina vzdialeného 85 kilometrov?
Čo sa stane s objednávkovým systémom, keď sa ráno na 8.00 h objedná pacient, ktorému po príchode do ambulancie musím oznámiť, že mu bolo pri biopsii diagnostikované nádorové ochorenie a bude potrebná liečba? Pacient sa dožaduje vysvetlenia, chce podrobnosti. Má na to plné právo, ale čas beží. Z desiatich minút, ktoré som mu vyhradil v objednávacom kalendári je razom aj hodina. Nie raz sa nám to stalo. A že v tej uplynulej hodine boli objednaní ďalší pacienti? Opäť krik, hrozby, sťažnosti? Veď ja som bol predsa cez e-mail či telefón objednaný na 8.10 hod a tá sestra, zlá, arogantná ma nezobrala dnu.
Chyba je systémová, ľudia pracujúci v ňom len plátajú diery
Stačí jeden komplikovaný pacient a celý slávny objednávkový systém sa v ten deň rozsype ako domček z karát a pribudne ešte viac zla. Kým budeme musieť počas ordinačných hodín vybaviť viac ako 20 pacientov, nemôžem si robiť žiadne plánovanie. Musím sa len snažiť venovať každému pacientovi presne toľko času, aby som ho vypočul, správne určil diagnózu, nastavil liečbu a pozdravil - pri príchode a pri odchode. A navyše, pri dnešných platbách od zdravotných poisťovní za poskytovanie zdravotnej starostlivosti nie je možné, aby platby za napríklad 20 pacientov denne pokryli oprávnené náklady na plat atestovaného lekára, zdravotnej sestry, nákladov na nájom priestorov, energií, dopravy, vybavenia ambulancie a podobne. Chyba je systémová, ľudia v tomto systéme pracujúci len plátajú diery.
Zdravotné sestry dlhodobo fungujú ako „fackovacie panáky“, nespokojní pacienti, niekedy nespokojní lekári, každý sa vykričí na zdravotnej sestre. Pacient preto, že na lekára si netrúfne, často frustrovaný lekár, bohužiaľ, z pozície postavenia.
Zdravotná sestra však nezodpovedá za chyby systému a ja urobím vždy všetko preto, aby sa naša zdravotná sestra cítila v našej ambulancii bezpečne a každý pacient s ňou jednal s rešpektom a dôstojnosťou a dodržiaval pravidlá, ktoré pre organizáciu práce stanovíme. Lebo len vďaka tomu môžeme pacientom poskytnúť zdravotnú starostlivosť, ktorú si zaslúžia bez ohľadu na systémové nedostatky.
MUDr. Roman Tomaškin, PhD., Urologická ambulancia, Trstená
Autor: Roman Tomaškin
